สำรองจ่าย = เคลมไม่ได้จริงหรอ? ไขข้อสงสัย 3 เหตุผลพบบ่อยที่ทำให้ต้องจ่ายค่ารักษาเอง
หลายคนอาจเคยได้ยินเรื่องที่ทำให้กังวลว่า ทำประกันสุขภาพไปแล้ว พอถึงเวลาเข้าโรงพยาบาลโดนสำรองจ่ายค่ารักษาเองไปก่อน ? ทั้งๆ ที่ก็พ้นช่วงระยะเวลารอคอยมาแล้ว ในบทความนี้มุกจึงสรุปข้อมูลมาเพื่อคลายข้อสงสัยให้ทุกคนเข้าใจขั้นตอนและสิทธิ์ต่างๆของทั้งฝั่งลูกค้าและฝั่งบริษัทประกันมากขึ้นค่ะ
ทำความเข้าใจ “ระยะเวลารอคอย” กันอีกครั้ง
ก่อนอื่นเรามาทบทวนความเข้าใจเกี่ยวกับระยะเวลารอคอย (Waiting Period) กันก่อนค่ะ
ระยะเวลารอคอย คือ ช่วงเวลาที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพเริ่มมีผลคุ้มครองแล้ว แต่ยังไม่สามารถใช้สิทธิ์เคลมค่ารักษาพยาบาลจากการเจ็บป่วยได้ ซึ่งบริษัทประกันกำหนดขึ้นเพื่อช่วยป้องกันความเสี่ยงที่ลูกค้าอาจมีภาวะเจ็บป่วยบางอย่างมาก่อนทำประกันค่ะ
โดยทั่วไป ระยะเวลารอคอยในประกับสุขภาพจะแบ่งเป็น
- อุบัติเหตุฉุกเฉิน : คุ้มครองทันทีหลังกรมธรรม์มีผลบังคับใช้
- เจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป : รอ 30 วัน เช่น เป็นไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย เป็นต้น
- เจ็บป่วย 8 กลุ่มโรคที่มีระยะฟักตัว : รอ 120 วัน เช่น เนื้องอก ถุงน้ำ ต้อกระจก นิ่ว ไส้เลื่อน เป็นต้น
(อ่านข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับระยะเวลารอคอย คลิก)
พอพ้นช่วงเวลารอคอยนี้ไปแล้ว โดยหลักการเราก็สามารถใช้สิทธิ์เคลมค่ารักษาพยาบาลได้ปกติ แต่ในความเป็นจริงอาจมีบางสถานการณ์ที่ทำให้เราต้องสำรองจ่ายไปก่อนค่ะ
3 เหตุผลพบบ่อยที่ทำให้ต้องสำรองจ่าย
1. บริษัทประกันจำเป็นต้องตรวจสอบประวัติการรักษาย้อนหลัง
นี่เป็นเหตุผลที่เจอบ่อยมากค่ะ มักจะเกิดจากการเจ็บป่วยด้วยโรคที่อาจเชื่อมโยงกับประวัติสุขภาพที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing Condition) บริษัทประกันมีสิทธิ์ที่จะขอตรวจสอบประวัติการรักษาย้อนหลังของเราจากโรงพยาบาลหลายๆ แห่งได้ เพื่อให้แน่ใจว่าอาการป่วยไม่ได้เป็นผลมาจากโรคที่เราเคยเป็นมาก่อนแล้ว/เคยตรวจเจอมาก่อน และไม่ได้แจ้งไว้ในใบคำขอเอาประกันตอนสมัครทำประกัน ซึ่งเป็นไปตามหลักความสุจริตใจทั้งสองฝ่ายค่ะ
2. เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย (นอกคู่สัญญา)
โดยปกติแล้ว บริการเคลมโดยไม่ต้องสำรองจ่าย หรือที่เรียกว่า Fax Claim จะสามารถใช้ได้กับโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกันเท่านั้นค่ะ ถ้าเราสะดวกไปโรงพยาบาลที่อยู่นอกเครือข่าย เราจะต้องจ่ายเงินค่ารักษาเองไปก่อน แล้วค่อยรวบรวมเอกสารอย่างเช่น ใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ แบบฟอร์มเคลม(เอกสารที่ใช้ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัท) เป็นต้น เพื่อนำไปยื่นเบิกกับบริษัทประกันโดยตรงทีหลัง ซึ่งกระบวนการแบบนี้จะเรียกว่า Direct Claim ค่ะ
3. บริษัทประกันกำหนดเป็นหมวดค่ารักษาที่ต้องยื่นเบิกตรงเท่านั้น
บางบริษัทจะกำหนดบางหมวดไว้ว่าไม่สามารถใช้บริการ Fax Claim ผ่านโรงพยาบาลได้ ตัวอย่างเช่น ค่ารักษาฟัน (ทันตกรรม) หรือ ค่าปรึกษาแพทย์เฉพาะทางบางประเภท เป็นต้น ในกรณีแบบนี้เราจะต้องสำรองจ่ายไปก่อนแล้วส่งเอกสารไปยื่นเบิกกับบริษัทประกันเองทีหลังคล้ายกับในข้อ 2 นั่นเองค่ะ
ทำไมประกันไม่ตรวจสอบประวัติย้อนหลังเองตั้งแต่แรก ?
หลายคนอาจจะเริ่มสงสัย “แล้วทำไมไม่ไปเช็คประวัติให้เรียบร้อยตั้งแต่ตอนเราสมัครเลย จะได้ไม่ต้องมานั่งลุ้นตอนจะเคลม” เรื่องนี้มีเหตุผลสำคัญอยู่ค่ะ
- เพื่อเคารพสิทธิส่วนบุคคล (PDPA)
การจะเข้าถึงข้อมูลสุขภาพทั้งหมดของเราถือเป็นเรื่องละเอียดอ่อนมากๆ และมีกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA) ดูแลอยู่ บริษัทประกันจะขอตรวจสอบข้อมูลได้ก็ต่อเมื่อมีความจำเป็นจริงๆ ซึ่งก็คือตอนที่เราใช้สิทธิ์เบิกค่ารักษานั่นเองค่ะ การขอเช็คประวัติทุกคนที่มาสมัครทันทีจึงอาจเป็นการละเมิดสิทธิ์ได้ (ความเห็นส่วนตัวมุกมองว่าบางครั้งลูกค้าที่สมัครทำประกัน ยังมีโอกาสเปลี่ยนใจไม่ทำระหว่างทางได้ด้วย ถ้าให้เข้าถึงประวัติการรักษาได้หมดทุกคนตั้งแต่ที่สมัครเลยจึงอาจเป็นการละเมิดสิทธิ์ได้)
- เพื่อให้เบี้ยประกันไม่แพงเกินไป
ลองนึกภาพว่าถ้าบริษัทประกันต้องขอประวัติการรักษาของลูกค้าทุกคนที่สมัครเข้ามา บางท่านเคยรักษาหลายที่ จะต้องใช้เวลาและเจ้าหน้าที่จำนวนมาก ซึ่งหลายๆ โรงพยาบาลมีการเก็บค่าใช้จ่ายในการส่งประวัติการรักษาให้เช่นกัน ดังนั้นค่าใช้จ่ายหลายส่วนตรงนี้สุดท้ายแล้วอาจกลายเป็นต้นทุนที่เพิ่มขึ้นและถูกผลักมาทำให้เบี้ยประกันของทุกคนแพงขึ้นได้โดยไม่จำเป็นค่ะ
- ยึดหลักความเชื่อใจซึ่งกันและกัน
การทำประกันตั้งอยู่บนหลักที่ว่า “ต่างฝ่ายต่างต้องสุจริตใจต่อกัน” บริษัทจะเชื่อข้อมูลที่เรากรอกไว้ในใบสมัคร (ใบคำขอเอาประกันภัย) เป็นอันดับแรก และจะทำการตรวจสอบก็ต่อเมื่อมีการขอใช้สิทธิ์เกิดขึ้น เพื่อความเป็นธรรมกับทุกฝ่ายค่ะ
แล้วเราจะมั่นใจได้อย่างไรว่าจะเคลมได้ ?
นี่คือความสำคัญของการเปิดเผยความจริงในใบสมัครทำประกันค่ะ
การแจ้งข้อมูลสุขภาพตามความเป็นจริงในใบคำขอเอาประกัน(ใบสมัครทำประกัน)ตั้งแต่แรก คือสิ่งที่ดีที่สุดที่จะช่วยให้กระบวนการเคลมในอนาคตเป็นไปอย่างราบรื่น เพราะบริษัทจะยึดถือข้อมูลที่เราให้ไว้เป็นหลักในการพิจารณา ดังนั้น อย่าลืมตรวจสอบใบคำขอเอาประกันอย่างละเอียดทุกครั้งก่อนส่งเข้าบริษัทประกันนะคะ
และนอกจากนี้ การรู้เงื่อนไข ข้อยกเว้นต่างๆ ในสัญญาประกันก็สำคัญค่ะ เพราะการเคลมได้หรือไม่ได้นั้นจะต้องเป็นไปตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในสัญญากรมธรรม์ด้วยค่ะ
📌 เรื่องสำคัญที่ต้องนึกถึง
กระบวนการตรวจสอบประวัติการรักษาย้อนหลัง อาจจะกินเวลานานได้ถึง 90 วัน โดยนับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารที่ต้องใช้ครบถ้วนแล้ว และหากช้าเกินกว่า 90 วัน บริษัทต้องรับผิดชอบดอกเบี้ยร้อยละ 15 ต่อปี
เรื่องสำคัญ คือ การที่เราต้องเตรียมเงินสำรองไว้สำหรับการสำรองจ่ายค่ารักษาเองก่อน ในระหว่างที่รอประกันใช้สิทธิ์ตรวจสอบประวัติย้อนหลังจนกว่าจะรู้ผล ยิ่งถ้าหากเป็นการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง การเตรียมตัวและวางแผนไว้ก่อนจึงสำคัญมากค่ะ
ตัวอย่างสถานการณ์
เพื่อให้เห็นภาพชัดเจนขึ้น ลองมาดูตัวอย่างสถานการณ์ด้านล่างนี้กันค่ะ
- เคสตัวอย่างที่ 1 การเคลมหลังทำประกันได้ 1 ปี
คุณเอทำประกันสุขภาพมาแล้ว 1 ปี และป่วยเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดีจึงต้องเข้ารับการผ่าตัด แม้ว่าจะพ้นระยะเวลารอคอย 120 วันสำหรับโรคนี้แล้ว แต่เนื่องจากอายุสัญญายังไม่นานและเป็นโรคเรื้อรังมีระยะเวลาก่อตัว บริษัทประกันจึงขอตรวจสอบประวัติการรักษาย้อนหลังก่อน คุณเอจึงต้องสำรองจ่ายค่ารักษาทั้งหมดเองและรอบริษัทตรวจสอบ กรณีตรวจสอบไม่พบการปกปิดประวัติการรักษามาก่อนทำประกัน บริษัทจะอนุมัติจ่ายเงินค่ารักษาคืนตามความคุ้มครองที่ทำไว้ค่ะ
- เคสตัวอย่างที่ 2 การปกปิดข้อมูลสุขภาพที่เกี่ยวข้อง
คุณบีเคยไปพบแพทย์ด้วยอาการปวดท้องเรื้อรังและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระเพาะก่อนทำประกัน แต่ไม่ได้แจ้งข้อมูลนี้ในใบคำขอ/ใบสมัคร ต่อมาหลังจากทำประกันได้ 2 ปี คุณบีเข้ารับการรักษาด้วยอาการปวดท้องรุนแรงและส่องกล้องพบแผลในกระเพาะอาหาร
บริษัทประกันได้ขอตรวจสอบประวัติย้อนหลังและพบข้อมูลการรักษาเดิมเกี่ยวกับโรคกระเพาะที่ไม่ได้แถลงไว้ในใบสมัคร กรณีนี้บริษัทอาจปฏิเสธการจ่ายสินไหม (ไม่จ่ายเคลมค่ารักษา) เพราะปกปิดประวัติ และ/หรือ มองว่าเป็นโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันได้ (Pre-existing Condition)
- เคสตัวอย่างที่ 3 การปกปิดข้อมูลสุขภาพอื่นแม้ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนั้น ส่งผลให้บริษัทยกเลิกกรมธรรม์ได้
คุณซีเคยไปพบแพทย์และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจก่อนสมัครทำประกัน แต่ไม่ได้แจ้งข้อมูลนี้ในใบคำขอฯ ต่อมาหลังจากทำประกันได้ 2 ปี คุณซีตรวจพบก้อนเนื้อที่เต้านมและแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม เมื่อยื่นเคลมไป บริษัทประกันจึงขอตรวจสอบประวัติย้อนหลังและพบว่าเคยเป็นโรคหัวใจแต่ไม่ได้แถลงหรือเปิดเผยข้อมูลนี้ในใบคำขอฯตอนสมัครทำประกัน กรณีนี้บริษัทอาจปฏิเสธการจ่ายสินไหม ไม่ต่อสัญญา หรือยกเลิกกรมธรรม์เนื่องจากปกปิดข้อมูลได้ แม้ว่าโรคที่ปกปิด(โรคหัวใจ)ไม่ได้เกี่ยวข้องกับโรคที่ยื่นเคลมไป(โรคมะเร็ง) แต่โรคที่ยื่นเคลมนั้นเป็นเหตุให้บริษัทได้ขอตรวจสอบประวัติการรักษาย้อนหลัง และเจอข้อมูลโรคอื่นที่ปกปิดไว้แทน)
ปิดท้าย
การทำความเข้าใจในเงื่อนไขและกระบวนการของประกันสุขภาพจะช่วยลดความกังวลใจและช่วยให้เราวางแผนใช้สิทธิ์ได้อย่างเต็มที่ค่ะ ส่วนการสำรองจ่ายอาจเป็นขั้นตอนที่สร้างความไม่สะดวก แต่ก็เป็นกลไกสำคัญที่ช่วยให้ระบบประกันภัยดำเนินไปได้อย่างเป็นธรรมกับทุกฝ่ายค่ะ
สิ่งสำคัญที่สุดที่เราจะทำได้ในฐานะลูกค้า คือการ “แถลงข้อมูลสุขภาพตามความจริง” ตั้งแต่วันแรกที่สมัคร และหากมีข้อสงสัยควรปรึกษากับตัวแทนที่ดูแลเราอยู่ จะช่วยให้เราเข้าใจและวางแผนทำประกันอย่างมั่นใจขึ้นค่ะ
อ้างอิง :
[1]: https://www.krungthai-axa.co.th/th/blog/why-claim-rejected-pre-existing “กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต. “ทำความเข้าใจ Pre-existing Condition คืออะไร ก่อนถูกปฏิเสธเคลม.””
[2]: “สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ. ). “กฎหมายและข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายสินไหมทดแทน””